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【动态】多学科协作,32周早产儿严重消化道出血转危为安
时间:2021-02-09 科室:新生儿内科 文:张利、邱爽、宁慧娟 摄影:闫慧娟
    “医生,15床吐血了。”
  “涛子,维生素K13毫克肌注,凝血酶半支静脉推注,准备5%的甲肾上腺素盐水洗胃,郑淼,马上请血库紧急配血。”

2021年1月20日上午,首都儿科研究所新生儿内科病房内,一场急救正在进行。

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  一名32+5周早产儿秀秀刚脱离有创呼吸机1天,突然出现了吐血的症状,大量鲜红色血液及血块突然从秀秀的嘴中口腔内呕出,20分钟的时间,出血量就有35毫升,新生儿内科主任李莉,主治医师张利、肖凌,护士长刘树静、助理护士长郭立涛等医护人员立刻开始抢救,上止血药扩容,输血治疗,但是吐血症状仍无明显好转,仍然会间断呕出血凝块。
  作为一名体重2300g的早产儿,秀秀身体全部血量仅200ml左右,随着秀秀呕血的持续,她的失血量已接近身体全部血量的2/3,秀秀的皮肤逐渐变得苍黄、口唇也渐渐变得苍白,心率增快,如果不能止血,秀秀很快就会出现失血性休克,生命危在旦夕。
  李莉当机立断,紧急上报医务处并申请多学科会诊,争取局部止血或手术止血的可能,医务处主任王菲马上联系普通(新生儿)外科主任李龙、麻醉科主任潘守东、重症医学科主任曲东、副主任医师张瑾、消化内科主任钟雪梅,副主任医师宁慧娟、输血科主任耿凌云等相关科室专家对患儿病情治疗开展多学科协作联合紧急会诊,并联系紧急调配血液。
  “这名早产儿出生时为32+5周,目前矫正胎龄33+6周,体重2300g,同时患有新生儿呼吸窘迫综合征、持续肺动脉高压,先天性心脏病,ABO血型不合溶血病,经过有创呼吸机通气、气管内给予肺表面活性物质等治疗后,目前患儿刚刚脱离有创呼吸机1天。半小时前出现呕血症状,我们采取了内科能采取的所有止血措施,持续快速输血,但目前看仍在间断大量呕血,有休克的征象。”李莉和张利向刚刚赶到病房的专家介绍着。
  李龙结合查体和患儿自身情况后表示,可以先进行床旁急诊电子胃镜检查了解患儿消化道的出血情况,如果出血不能缓解,就进行急诊手术治疗。曲东和张瑾在评估完之后也提醒要注意患儿有无凝血功能异常。钟雪梅和宁慧娟考虑到在手术室行急诊胃镜手术风险大,还是先做床旁急诊电子胃镜检查比较适合,可以帮助发现病变位置,同时可以在电子胃镜直视下尝试止血。耿凌云表示,秀秀需要输注O型Rh阳性辐照洗涤红细胞,已经安排同事赶赴通州血液中心取血了。30分钟的会诊结束后,最终决定由消化内科副主任医师宁慧娟行床旁急诊电子胃镜检查,确定出血灶。
  虽然确定了治疗方案,但是早产儿的食道、胃壁更薄,极易出现消化道穿孔,且秀秀目前有急性上消化道大出血症状,极易出现反流、误吸、心跳骤停等,危及生命,风险极大,对胃镜操作者的技术要求更高。宁慧娟专门和家长进行了谈话和沟通,告知胃镜检查的必要性和风险。
  随后,潘守东开始对患儿进行快速保护性气管插管、有创机械通气保护呼吸,10分钟后,宁慧娟开始对患儿进行床旁电子胃镜检查,只见她屏气凝神,缓慢轻柔,将镜体直径0.58公分的透软超细胃镜从秀秀的口腔轻轻伸进去,依次通过秀秀的咽喉、食管、贲门、胃、十二指肠球部,最后到达十二指肠降部,随着探头的深入,屏幕上显现出秀秀的消化道,在对整个消化道进行观察之后,发现食管及胃里有大量暗红色血水,宁慧娟立即予以吸引及冲洗治疗,并再次详细观察整个食管、胃及十二指肠上段,并没有看到明显的活动性出血,宁慧娟再次缓慢移动探头,仔细探查,发现在胃底部有一个大约3公分的血凝块,通过对血凝块周围进行试探性冲洗,并将其周围的残余血水吸出来后,秀秀停止了呕血,一直在波动的血压也逐渐趋于平稳。此时,秀秀已经输入了红细胞140ml,血浆95ml,相当于身体全部血容量的1.2倍。
  整个操作进行了20分钟,而这也是我院第一例低出生体重早产儿的床旁急诊电子胃镜检查。
  在多学科高效协作的配合和支持下,秀秀呕血的症状缓解了,心率、血压也逐渐平稳,转危为安。李莉表示,秀秀的消化道出血症状怀疑与早产、感染、缺氧、应急状态有关,因此出现了应激性溃疡,而且不巧可能胃底部小静脉破裂导致出血量大,内科止血效果不好,而留在秀秀胃底部的血凝块在未来一周会逐渐被身体吸收,接下来秀秀还需要经过呼吸关、喂养关、体温关、黄疸关、感染关这五大难关,要达到脱离呼吸机、达到足量喂养等多项指标后才能平稳出院,我们将与家长共同努力,让她能够早日回家,与家人团聚。