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Gitelman综合征
时间:2022-05-18 科室:肾脏内科

小小(化名)5岁时身高只有97厘米,上幼儿园期间,一直是班里的“排头兵”,看到孩子的身高几年来增长缓慢,家长带他来到首都儿科研究所,在保健科的生长发育门诊做了相关检查后,医生却建议家长到肾脏内科就诊。

经过肾脏内科医生仔细询问病史、查看检查结果和查体后,医生告诉小小妈妈,孩子患的是“Gitelman综合征”,他的血钾低到了2.5mmol/L,血镁也低到0.5mmol/L,尿钾明显升高,尿钙降低,血气分析符合代谢性碱中毒,查的血浆肾素-血管紧张素及醛固酮活性都是明显升高的,但血压始终正常。小小妈妈也回想到,孩子不仅身高长得慢,平时活动量也不大,还经常便秘,夜尿也很多。随后,小小做了基因检测,也证实了这一诊断。

医生给予了氯化钾和门冬氨酸钾镁的口服,并嘱咐家长,要让孩子适当多进食富含钾的食物,很快小小的血钾和血镁能维持到正常水平,身高也开始慢慢增长了。

后来,小小每3个月到肾脏内科门诊复查一次,医生为他调整药物剂量。现在小小已经上小学六年级了,身高也达到了班里的平均水平,也没有任何不舒服的表现。

【医生说】

孩子的身高是家长们重点关注的问题,影响身高的因素有很多,其中失盐性肾小管疾病也是原因之一。在临床工作中,我们偶尔会见到一些小朋友因为身高长得慢、体力不如同龄小朋友好,有呕吐、便秘的情况,在常规体检中发现电解质异常,到医院做了进一步检查后,被医生告知可能患上了罕见肾小管疾病--Gitelma综合征。

概述

肾脏是维持人体水和电解质平衡的重要器官,肾小管可以理解为肾脏内的管道,通过小管上的多种转运蛋白相互协调配合,对血液通过肾小球滤过后漏出的各种物质,进行排泌及重吸收,维持体内电解质、水盐和血压的正常平衡。一旦转运蛋白出现异常,便会出现水和电解质代谢的紊乱,从而引发一系列的症状。遗传性失盐性肾小管病是基因突变导致肾小管离子转运异常的一组罕见病,以低钾血症、代谢性碱中毒为突出表现,而Gitelman综合征(GS)和Bartter综合征(BS)是其中最主要的类型。之所以说罕见,是因为根据目前掌握的资料,GS的患病率约为1~10/4万,被纳入《第一批罕见病目录》。

病因

GS是根据1966年首位报道该病的Gitelman,H.J.医生的姓氏来命名的,又称吉特曼综合征,目前多习惯使用英文原名。GS是由SLC12A3基因突变引起的常染色体隐性遗传病,诊断的金标准是基因测序,目前已报道的突变类型有500多种。基因突变导致了远曲小管重吸收功能障碍,这一部位则是临床常用的利尿剂--氢氯噻嗪的作用位点,长期服用氢氯噻嗪可出现类似疾病的临床表现,一些免疫、代谢病等也可引起肾小管功能异常,临床上常常需进行鉴别。

临床表现、化验检查及诊断

GS起病年龄跨度大,从婴儿到老人均有报道,一般年长儿及青少年多见。患儿的临床表现复杂多样,严重程度不一;轻症如不明原因的头晕、乏力、肌无力,或恶心、呕吐、便秘、纳差等,严重者会出现四肢抽搐、软瘫、痛性痉挛、晕厥,甚至因为严重室性心律失常导致心脏骤停。泌尿系统症状可有多尿、夜尿增多、遗尿、蛋白尿和肾功能不全。长期疾病状态可能导致患儿生长迟缓,但智力障碍、佝偻病等较少见。部分患儿可无症状,因其他原因就诊时被发现。生化检查均表现为低钾血症、尿钾升高,可伴有低镁血症和低尿钙症,血气分析符合代谢性碱中毒、血浆肾素活性增高以及高醛固酮血症,监测血压常偏低或正常。早期起病、血镁及尿钙正常的也不能完全排除本病。氯离子清除试验在GS鉴别诊断中具有重要意义,应用小剂量氢氯噻嗪和呋塞米,进行氯离子清除试验,有助于鉴别GS。临床怀疑本病的患儿可采集父母及患儿静脉血进行基因测序。存在相关家族史的患儿需高度怀疑本病,要在临床诊断的基础上,结合基因检测的结果进行确诊。

治疗及预后

目前GS的治疗目标主要是纠正电解质紊乱,缓解患儿症状,促进生长发育,避免出现严重的并发症。饮食上可进食富含钾的食物(黄色水果、绿色蔬菜、干果坚果等),口服氯化钾口服液或缓释片、门冬氨酸钾镁等药物,紧急情况下可静脉输注钾盐。保钾利尿剂如螺内酯、依普利酮等的应用,有利于减少尿钾排泄。前列腺素合成酶抑制剂(如吲哚美辛等)可能有助于减少GS患儿补钾药物的剂量,改善低钾相关症状并改善生长发育,但需注意监测相关药物副作用。患者应每1~3个月到肾脏内科随诊1次,评估相关症状、肾功能和电解质水平、并发症情况,调整药物治疗方案和剂量,疏导可能发生的情绪障碍。如GS患者合并有其他疾病,用药时应慎用易诱发血钾或血镁降低的药物。多数GS患者预后良好,但亦有不良预后的个案报道,因此早期诊断、规范化治疗和管理对改善预后十分重要。

主要参考文献:

1.郭琴, 张翀. 低钾失盐性肾小管病的研究进展. 上海交通大学学报(医学版) 2018;38:1109-15.

2.Kleta R, Bockenhauer D. Salt-Losing Tubulopathies in Children:What's New, What's Controversial?J Am Soc Nephrol 2017.

3.中国研究型医院学会罕见病分会, 中国罕见病联盟, 北京罕见病诊疗与保障学会, Gitelman综合征中国专家组, 陈丽萌, 张抒扬. Gitelman综合征诊疗中国专家共识(2021版) 协和医学杂志, 2021;12(6):902-12.

4.Blanchard A, Bockenhauer D, Bolignano D, Calo LA, Cosyns E, Devuyst O, et al. Gitelman syndrome:consensus and guidance from a Kidney Disease:Improving Global Outcomes (KDIGO) Controversies Conference. Kidney Int. 2017;91(1):24-33.

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